| 元請所長 | 安全衛生 | 職長・合図 | 確認日 |
| 印 |
| 本日の作業内容 | |
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1R・2R 潜在的危険要因 どんな危険が潜むか |
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3R・4R 具体的安全対策 私たちはこうする |
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重点安全目標 指差呼称スローガン |
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| 健康状態・点検 | ☑ 本日の作業員全員健康状態良好（睡眠不足・体調不良なし・検温異常なし・アルコール検知ゼロ確認済） |
| KY参加者氏名 |
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